보장내용

기본계약 (기본형)

의무부가특약 (비급여 실손의료비 (갱신형) 특약)

용어해설

• 상해급여실손의료비, 질병급여실손의료비, 상해비급여실손의료비, 질병비급여실손의료비

  상해입원실손의료비,질병입원실손의료비 등의 용어해설 내용

  구 분		내 용
  입원실료	입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등
  입원제비용	진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
  입원수술비	수술료, 마취료, 수술재료비 등
  상급병실료차액	실제 사용병실과 기준병실과의 병실료차액
  외래제비용	진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
  외래수술비	수술료, 마취료, 수술재료비 등
  처방조제비	약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비

• 3대비급여실손의료비

  비급여도수치료·체외충격파치료·증식치료실손의료비 등의 용어해설 내용

  구 분		내 용
  도수치료	치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합니다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함)
  체외충격파치료	체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
  증식치료	근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위
  주사료	주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대
  자기공명영상진단	자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사 (MRI/MRA) (보건복지부에서 고시하는 건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 상의 MRI 범주에 따름) ※ 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함

• 보장용어에 대한 자세한 내용은 반드시 약관 본문을 참조하시기 바랍니다.

보험금 지급제한 사항

• 국민건강보험법 및 의료급여법을 적용받지 못하는 경우의 보장내용은 아래와 같습니다.
  : 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액 (통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 약관에서 정한 공제금액을 뺀 금액)의 40% 해당액을 연간 보험가입금액 한도로 보상
• "상해급여실손의료비(갱신형)보장", "질병급여실손의료비(갱신형)보장", "비급여실손의료비(갱신형)보장 특약" 의 경우 보험금을 지급할 다수계약이 체결되어 있는 경우에는 약관내용에 따라 비례보상 합니다.

  보험금을 지급할 '다수계약'이 체결되어 있는 경우 내용

  구 분		내 용
  '다수계약' 해당 보험종목	제3보험의 상해·질병·간병보험 및 손해보험의 종합·장기손해·개인연금·퇴직보험

• 보상하는 손해 및 보상하지 아니하는 손해 등 기타 세부적인 사항은 약관내용에 따라 제한될 수 있으니, 반드시 약관 본문을 참조하시기 바랍니다.
• 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비는 보상하지 않습니다.
• 비급여 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 행위별 의료비가 구분되지 않는 경우, 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다.

가입요건

• 최초가입시 회사가 정하는 인수지침에 의해 가입나이, 건강상태, 과거병력 및 직무 등에 따라 보험가입금액이 제한되거나 가입이 불가능할 수 있습니다.
• 보험업감독업무시행세칙 제5-13조(표준사업방법서 및 표준약관) 별표 14 제25조(특약의 부가)에 의하여 비급여실손의료비(갱신형)보장 특약을 의무가입하여야 합니다.

가입예시

[단위:원]

• 상해1급, 1년납 1년만기(5년 보장, 자동갱신), 월납기준(전 담보 갱신형) 입니다.
• 가입예시는 이해를 돕기 위한 것으로 피보험자의 직업·직무, 나이, 성별, 보험기간, 물건의 종류, 건물급수, 건강상태, 과거병력, 기타사항 등으로 인하여 보험료가 달라질 수 있으며, 계약인수가 제한적이거나 불가능할 수 있습니다.
• 상기 보험료예시는 5년만기 최초가입 기준이며, 재가입시 경과기간별 납입보험료가 달라질 수 있습니다.
• 손해보험협회 공시실(상품비교공시 > 실손의료보험 > 보험료 인상률 및 손해율 공시)에서 보험회사별 직전3년간 보험료 인상률을 비교해 보실 수 있습니다.

자동갱신에 관한 사항

• 본 상품은 매1년마다 자동갱신(최대 4회)되며, 갱신시 보험료가 변동될 수 있습니다
• 회사는 갱신계약의 보험료 변경주기(갱신주기)가 끝나기 15일전까지 보험계약자가 납입하여야 하는 갱신보험료를 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내합니다.
• 갱신계약의 보험기간 종료일의 전일까지 보험계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 해당 계약을 자동으로 갱신합니다.
• 갱신계약의 약관은 최초 계약시의 약관을 계속하여 적용합니다.

보험료 계산에 관한 사항

• 가입일 이후 1년 이상 유효한 비급여실손의료비(갱신형)보장 특약의 비급여보험금판정기간 동안 보험금 지급실적을 고려하여 보험료 갱신시 순보험료(비급여실손의료비(갱신형)보장 특약 순보험료 총액을 대상으로 함)에 따른 요율 상대도(할인·할증요율)를 적용합니다.
• 요율 상대도의 할증은 비급여실손의료비(갱신형)보장 특약 보험금 지급실적이 비급여보험금판정기간 동안 연간 100만원 이상인 계약에 한하여 적용하며, 보험금 지급실적에 따라 3~5단계로 차등화 하여 적용합니다.
• 요율 상대도 계산시 해당기간 보험금 지급실적 중 국민건강보험법상 산정특례대상질환(암질환, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 등)으로 인한 비급여의료비 및 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1등급 또는 2등급으로 판정받은 자에 대한 비급여의료비는 제외합니다.
• 회사는 상기 내용에 대하여 2024년 7월 1일부터 적용할 수 있으며 관련 법규 내용이 변경되는 경우에는 변경되는 사항에 따라 적용합니다.
• 기타 구체적인 내용은 반드시 약관 본문을 참조하시기 바랍니다.

재가입에 관한 사항

• 본 상품은 5년마다 재가입을 통해 최대 100세까지 보장 가능(99세까지 재가입 가능)하며 재가입시 보장내용 및 보장금액 등이 변경될 수 있습니다.
• 이 계약의 자동갱신종료 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계약자는 재가입시점에서 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다.
• 회사는 계약자에게 보장내용 변경주기가 끝나는 날 이전까지 2회 이상 재가입 요건, 보장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용 등을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음), 전자문서, 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시 등으로 알려드리고, 회사는 계약자의 재가입 의사를 전화(음성녹음) 또는 통신수단을 통해 확인합니다.
• 계약자는 재가입안내와 재가입여부 확인 요청을 받은 경우 재가입 의사를 표시하여야 합니다.
• 회사가 계약자의 재가입 의사를 확인하지 못한 경우(계약자와의 연락두절로 회사의 안내가 계약자에게 도달하지 못한 경우 포함)에는 직전계약과 동일한 조건으로 보험계약을 연장합니다. 보험계약의 연장일은 회사가 계약자의 재가입의사를 확인한 날(계약자 등이 회사에 보험금을 청구함으로써 계약자에게 연락이 닿아 회사가 계약자의 재가입의사를 확인한 날 등)까지로 합니다. 계약자가 재가입 의사가 확인된 경우에는 회사가 재가입 의사를 확인한 날에 판매중인 상품으로 다시 재가입하는 것으로 하며, 기존 계약은 해지됩니다. 계약자가 재가입을 원하지 않는 경우에는 해당 시점으로부터 계약은 해지됩니다.
• 기타 구체적인 내용은 반드시 약관 본문을 참조하시기 바랍니다.

실손의료비 보험료 할인

• 의료급여 수급권자(피보험자가 의료급여법에서 정한 수급권자인 경우) 5% 할인
• 무사고자 10% 할인(계약해당일로부터 차기 1년간) : 최초 계약일로부터 2년 경과한 계약 중 무사고 판정기간 동안 보험금을 지급받지 않고 동일한 보장내용으로 갱신되는 계약
  (보험금 지급실적에서 급여 의료비 중 본인부담금 및 4대 중증질환(암질환, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환)으로 인한 비급여 의료비에 대한 보험금은 제외하며, 관련 조항의 변경 또는 폐지에 따라 변경될 수 있음)

실손의료보험 관련 제도 안내

• 피보험자가 3개월 이상 해외 체류한 경우 사전에 실손의료보험 보험료 납입을 일시중지하거나 사후에 실손의료보험의 보험료를 환급 받을 수 있습니다.
  • 사전 일시중지 : 당사 해외실손의료보장(보험기간 3개월 이상)을 가입한 경우 보험료납입과 보장을 일시중지
  • 사후환급 : 연속하여 3개월이상 해외체류가 확인되는 경우 해외에 체류한 사실이 확인된 기간에 대한 이 계약의 보험료를 사후 환급(구비서류 : 환급신청서, 출입국에관한사실증명(출입국관리사무소))
• 단체실손의료보험을 가입한 임·직원을 대상으로 개인실손의료보험 중복가입시, 개인실손 보험료 납입 및 보장을 중지하고 향후 퇴직 등으로 단체실손이 종료될 때 재개할 수 있습니다.

만기환급금 및 중도인출금 지급

• 무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2107)은 1년 만기 순수보장형 상품으로 만기환급금 및 중도인출금을 지급하지 않습니다.

해지 및 만기 환급금 예시 안내

• 40세남자 상해1급, 1년납 1년만기(5년 보장, 자동갱신), 월납 기준(합계보험료 10,060원(보장보험료 10,060원, 적립보험료 0원))입니다.
• 상기 적용이율은 공시이율(2021년7월 현재 0%), 감독규정 제1-2조 제18호에 따른 평균공시이율(2021년 7월 현재 2.25%)을 기준으로 계산한 금액이며, 실제 해지시 공시이율을 적용하여, 공시이율 변동에 따라 해지환급금이 달라질 수 있습니다.* 평균공시이율은 판매시점의 공시이율을 한도로 함
• 이 상품은 순수보장성 상품으로 중도해지 및 만기시에 환급금이 발생하지 않습니다. 단, 중도해지시 해지일에 따라 미경과분 및 미경과위험보험료가 존재하는 경우에는 해당 금액을 환급하여 드립니다