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준법감시인 확인필 제20251224호(2025.3.27~2026.3.26)
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보장내용
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기본계약 (기본형)
| 구 분 | 내 용 | |||
|---|---|---|---|---|
| 상해급여실손의료비(갱신형) | 지급사유 | 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 (자동차보험, 산재보험 처리분 제외) | ||
| 지급금액 | 입원 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 |
국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액
|
|
| 통원 | 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 |
통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금에서 약관에서 정한 공제금액(병·의원 1만원, 종합·상급병원 2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액)을 뺀 금액
|
||
| 질병급여실손의료비 (갱신형) | 지급사유 | 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 (산재보험 처리분 제외) | ||
| 지급금액 | 입원 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 |
국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액
|
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| 통원 | 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 |
통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금에서 약관에서 정한 공제금액(병·의원 1만원, 종합·상급병원 2만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액)을 뺀 금액
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의무부가특약 (비급여 실손의료비 (갱신형) 특약)
| 구 분 | 내 용 | |||
|---|---|---|---|---|
| 상해비급여실손의료비 (갱신형) | 지급사유 | 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 (3대 비급여, 자동차보험, 산재보험 처리분 제외) | ||
| 지급금액 | 입원 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 |
국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 70%에 해당하는 금액
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| 상급병실료 차액 | 비급여 병실료의 50%
|
|||
| 통원 | 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 |
통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금에서 약관에서 정한 공제금액(3만원과 보장대상 의료비의 30%중 큰 금액)을 뺀 금액
|
||
| 질병비급여실손의료비 (갱신형) | 지급사유 | 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우 (3대 비급여, 산재보험 처리분 제외) | ||
| 지급금액 | 입원 | 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 |
국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 70%에 해당하는 금액
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| 상급병실료 차액 | 비급여 병실료의 50%
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| 통원 | 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 |
통원 1회당(외래 및 처방조제 합산) 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금에서 약관에서 정한 공제금액(3만원과 보장대상 의료비의 30%중 큰 금액)을 뺀 금액
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| 3대 비급여 실손의료비 (갱신형) | 지급사유 | 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원하여 비급여 의료행위로 치료를 받은 경우 | ||
| 지급금액 | 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료 |
도수치료·체외충격파치료·증식치료"로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여의료비 (행위료, 약제비, 치료재료대 포함)에서 약관에서 정한 공제금액 (1회당 3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액)을 차감한 금액
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| 주사료 | 주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비에서 약관에서 정한 공제금액 (1회당 3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액)을 차감한 금액
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| 자기공명영상진단 (MRI/MRA) |
자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여의료비 (조영제, 판독료 포함)에서 약관에서 정한 공제금액(1회당 3만원과 보장대상 의료비의 30% 중 큰 금액)을 차감한 금액
|
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용어해설
- 상해급여실손의료비, 질병급여실손의료비, 상해비급여실손의료비, 질병비급여실손의료비
상해입원실손의료비,질병입원실손의료비 등의 용어해설 내용 구 분 내 용 입원실료 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등 입원제비용 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등 입원수술비 수술료, 마취료, 수술재료비 등 상급병실료차액 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료차액 외래제비용 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등 외래수술비 수술료, 마취료, 수술재료비 등 처방조제비 약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비 - 3대비급여실손의료비
비급여도수치료·체외충격파치료·증식치료실손의료비 등의 용어해설 내용 구 분 내 용 도수치료 치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합니다)을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한함) 체외충격파치료 체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화시켜 기능개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외) 증식치료 근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위 주사료 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대 자기공명영상진단 자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사 (MRI/MRA) (보건복지부에서 고시하는 건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 상의 MRI 범주에 따름) ※ 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함 - 보장용어에 대한 자세한 내용은 반드시 약관 본문을 참조하시기 바랍니다.
보험금 지급제한 사항
- 국민건강보험법 및 의료급여법을 적용받지 못하는 경우의 보장내용은 아래와 같습니다.
: 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액 (통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 약관에서 정한 공제금액을 뺀 금액)의 40% 해당액을 연간 보험가입금액 한도로 보상 - "상해급여실손의료비(갱신형)보장", "질병급여실손의료비(갱신형)보장", "비급여실손의료비(갱신형)보장 특약" 의 경우 보험금을 지급할 다수계약이 체결되어 있는
경우에는 약관내용에 따라 비례보상 합니다.
보험금을 지급할 '다수계약'이 체결되어 있는 경우 내용 구 분 내 용 '다수계약' 해당
보험종목제3보험의 상해·질병·간병보험 및 손해보험의 종합·장기손해·개인연금·퇴직보험 - 보상하는 손해 및 보상하지 아니하는 손해 등 기타 세부적인 사항은 약관내용에 따라 제한될 수 있으니, 반드시 약관 본문을 참조하시기 바랍니다.
- 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비는 보상하지 않습니다.
- 비급여 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 행위별 의료비가 구분되지 않는 경우, 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 의료비의 확인을 요청할 수 있습니다.
- 이 상품은 무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형) 입니다.
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